|
ACIDO FOLICO: IMPORTANCIA EN LA SALUDÁCIDO FÓLICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERHOMOCISTEINEMIA EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA ATEROSCLEROSIS. Giménez JC, Cuba JA, Soria PL, Riganti V, Mora M, Penzutti V, Curi S. Resumen o Abstract
Introducción: Es conocido que los pacientes con niveles elevados de homocisteinemia ( > 9 µmol/L) tienen un riesgo mayor de padecer afecciones cardiocirculatorias, por lo que sería deseable obtener niveles menores de la misma. Se ha identificado al Ácido Fólico como un recurso eficaz para disminuir esos niveles. Objetivo : Evaluar el uso de Ácido Fólico para reducir la homocisteinemia elevada en pacientes con otros factores de riesgo cardiovasculares asociados. Método : Se incorporaron consecutivamente 33 pacientes de ambos sexos (20 mujeres y 13 hombres) con hiperhomocisteinemia, portadores de dos o más factores de riesgo aterosclerótico, participantes de un programa de prevención cardiovascular (edad 62,15 + 10,18 años). Se les dosó, en ayunas el nivel de homocisteína plasmática en el día de inicio y se los medicó con Ácido Fólico 2,5mg/día. A los 60 días se les realizó un nuevo dosaje de homocisteinemia , que se comparó con el inicial. Resultados : El valor medio de homocisteinemia inicial fue de 17,20 + 6,63 µmol/L y después de 60 días de tratamiento con Ácido Fólico, disminuyó a 12,36 + 4,49 µmol/L. Logrando una reducción significativa del 28,14%, con una p < 0,0001. Conclusión : En este grupo de pacientes con niveles elevados de Homocisteína plasmática y factores de riesgo para aterosclerosis, el tratamiento con Ácido Fólico produjo una significativa reducción de la Homocisteinemia. Ácido Fólico : Tratamiento de la hiperhomocisteinemia en pacientes con factores de riesgo para aterosclerosis.Introducción Desde hace muchos años se ha observado entre aquellos pacientes que desarrollaron episodios mórbidos cardiocirculatorios, la llamativa frecuencia con la que aparecía la asociación de factores predisponentes para dichas afecciones. Se ha detallado el efecto producido por la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo entre otros factores de gran importancia. De igual modo, aunque con menor trascendencia pero no menos importante, se ha documentado la asociación hallada entre los niveles elevados de homocisteína y la enfermedad coronaria. Numerosos investigadores sugieren que los niveles moderadamente elevados de homocisteína causan también aterogénesis (1-5) . Siendo la homocisteína un aminoácido producto del ciclo de la metionina, se postula que su incremento es un factor de riesgo independiente y frecuente para aterosclerosis, en particular en la enfermedad vascular aorto-ilíaca, coronaria, cerebrovascular y en trombosis venosas y arteriales.
El mecanismo fisiopatológico propuesto para este riesgo, deviene de las modificaciones vasculares inducidas por la homocisteína (proliferación de las células del músculo liso vascular, disfunción endotelial), además de producir efectos sobre las plaquetas y un estado procoagulante.
Tal es así que cuando consideramos a la enfermedad arterial coronaria, la hiperhomocisteinemia conlleva un riesgo similar al del tabaquismo o al de la hiperlipidemia.
En aquellos pacientes con enfermedad coronaria confirmada, el nivel de homocisteína plasmática constituye un fuerte predictor de muerte. Desde el punto de vista de la herencia, se sabe que una variedad de genes influyen en la utilización de estas vitaminas y pueden predisponer a una merma de las mismas, por ejemplo el hecho de poseer una y especialmente dos copias de un alelo que causa termolabilidad de la metileno tetrahidrofolato reductasa, predispone a tener niveles elevados de homocisteína en ayunas. En relación a la terapia de la hiperhomocisteinemia podemos mencionar que cuando existen déficit nutricionales y/o en el caso de las deficiencias vitamínicas genéticas, pueden ser corregidas con suplementos dietéticos. Se está considerando la utilidad a largo plazo de la suplementación vitamínica de rutina para pacientes con riesgo de enfermedad arterial oclusiva. Objetivo: Debido a que es conocido que los pacientes con niveles elevados de homocisteinemia ( > 9 µmol/L) pueden tener mayor riesgo de padecer afecciones cardiocirculatorias, se deduce que sería deseable obtener niveles menores de la misma, fundamentalmente en los que tienen riesgo elevado de padecer dichas afecciones tal como ocurre en aquellos que presentan múltiples factores de riesgo. El tratamiento con Ácido Fólico, ha sido mencionado como un recurso eficaz para disminuir esos niveles elevados de homocisteinemia, por lo tanto el objetivo del presente trabajo es evaluar su uso, para reducir la homocisteinemia en pacientes con otros factores de riesgo asociados. Material y Métodos: De un universo de pacientes participantes de un programa de prevención cardiovascular llevado adelante en la División Prevención y Promoción de la Salud del Hospital Pirovano a lo largo del año 2003, se incorporaron de manera aleatoria y consecutiva 33 pacientes de ambos sexos (20 mujeres y 13 hombres) con hiperhomocisteinemia (Tabla 1), que a su vez eran portadores de dos o más factores de riesgo aterosclerótico (Tabla 2). El valor de corte para establecer hiperhomocisteinemia fue de 9 µmol/L. Tabla 1. Distribución de sexos en la población estudiada
Tabla 2. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en la población estudiada
Sus edades abarcaron desde los 39 a los 77 años con una media de 62,15 + 10,18 años. Siendo el rango de edades entre las mujeres de 39 a 77 años con una media de 61,60 + 10,62 y el de los hombres de 45 a 76 años con una media de 63 + 9,65. A todos los participantes se les dosó, en ayunas, la homocisteinemia en el día de inicio, junto con otras variables tales como glucemia, colesterol total, ácido úrico, triglicéridos, LDL - colesterol, HDL - colesterol, se los pesó y midió y se les realizó registros reiterados de la tensión arterial y se los interrogó acerca del hábito del tabaco.
A todos los pacientes se los medicó con Ácido Fólico 2,5 mg/día por vía oral durante 60 días. Al cabo de esos dos meses se les realizó un nuevo dosaje de homocisteína el que se comparó con el valor inicial previo al tratamiento. El método utilizado para el dosaje de homocisteína fue por medio de Inmunoensayo de Polarización de la Fluorescencia (FPIA). Resultados: Cuando se estableció el valor medio de homocisteína plasmática inicial, vale decir en condiciones basales, esta concentración fue de 17,2 + 6,63 µmol/L para el grupo en general. Siendo de 16,70 + 6,24 µmol/L para el sexo femenino y para el sexo masculino de 17,97 + 7,38 µmol/L no existiendo diferencias significativamente estadísticas entre ambos sexos (p<0.5). Después del tratamiento con Ácido Fólico, a los 60 días, el valor medio de (h) fue de 12,36 + 4,49 µmol/L con una reducción del 28,14%, siendo esta reducción, significativa desde el punto de vista estadístico (p < 0,0001)Tabla 2. Fig:1. Cuando se analizaron los valores de homocisteinemia luego del tratamiento con Ac. Fólico en relación a la distribución según los sexos, se halló que las mujeres mostraron mayor decremento de los valores, es decir una disminución de 32,15%, alcanzando concentraciones de 11,33 + 4,00 µmol/L las cuales son significativamente menores con p < 0.0001 . Los hombres, por su parte, presentaron menor disminución 22,42%, bajando los niveles de homocisteína a 13,94 + 4,91 µmol/L, correspondiendo a esta diferencia una significación de p < 0,0001(Tabla 3 ). Tabla 3. Concentración de homocisteína plasmática inicial y
Cuando se relacionaron los valores de homocisteína plasmática y su respuesta al tratamiento con Ácido Fólico, con los otros factores de riesgo que presentaron los pacientes de este grupo, (hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, e incremento del índice de masa corporal) no se hallaron vinculaciones estadísticamente significativas.
Discusión Los estudios que han establecido que la hiperhomocisteinemia constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad arterial arteriosclerótica, lo han fundamentado en la asociación comprobada que existe entre esta patología vascular y la presencia de niveles incrementados de homocisteinemia, capaces de producir injuria endotelial como de inducir la activación plaquetaria. Fisiológicamente, existen en plasma mínimas concentraciones de homocisteína oscilando los niveles entre 5-15micromoles/L, dependiendo su concentración de factores nutricionales, genéticos y de fármacos administrados. Otros factores que pueden modular los niveles plasmáticos de homocisteína son el sexo, la edad, la raza, ciertas patologías (hipotiroidismo, afecciones gastrointestinales, algunas neoplasias y la insuficiencia renal), determinadas condiciones metabólicas como la insulinorresistencia, y en pacientes con hábitos tales como el consumo de café, alcohol y tabaco. El Acido Fólico interviene en la modulación de los niveles de homocisteína por medio de su participación en el metabolismo de la metionina, regulando la vía metabólica catalizada por la Metilen-TetraHidroFolato reductasa (MTHFR). El tratamiento con Acido Fólico ha sido informado en otras publicaciones, como responsable de la disminución de los niveles de homocisteína plasmática en un porcentaje cercano al 25% (combinado con vitamina B12, los reduce un 7% adicional) (7) , en nuestro estudio esa reducción fue mas significativa, alcanzando el 28, 14%. Si bien anteriormente hemos descripto la asociación de niveles elevados de homocisteinemia relacionados con la edad avanzada, el sexo masculino y el mayor número de factores de riesgo asociados, en el presente estudio no se ha hallado correlación entre la presencia de factores de riesgo para arteriosclerosis (8) y la respuesta de los niveles de homocisteinemia al tratamiento con Ácido. Debido a que el nivel de homocisteína es una variable bioquímica continua, no resulta sencillo establecer la definición de "hiperhomocisteinemia", por lo tanto el valor de concentración de homocisteína requerido para considerarlo elevado, es un valor arbitrario (por ej. el percentilo 90- 95) en poblaciones sin déficits de vitaminas, valor que habitualmente es de 15 µmol/L, aunque en estudios de patología cardiovascular se ha asumido dicho valor en concentraciones mas bajas. En el presente estudio se ha utilizado la concentración de > 9µmolL como punto de corte para establecer hiperhomocisteinemia, en razón de la experiencia publicada en la que se demuestra que para pacientes de alto riesgo cardiovascular, el valor de 15 µmol/L puede ser considerado excesivo y por lo tanto los expertos recomiendan como "target" del tratamiento el valor de 9-10 µmol/L (9,10) . Nuestro grupo abona a la idea de que sería deseable alcanzar niveles de homocisteína menores a estos valores, en aquellos pacientes vulnerables (múltiples factores de riesgo asociados), aunque también es cierto que existen quienes son mas conservadores (11) . Como limitaciones del presente estudio se admite que si bien se ha tomado como grupo control, los mismos pacientes en condiciones basales, hubiera sido preferible confrontar con un grupo con placebo o bien con dieta rica en Ac. Fólico. Conclusión: En este grupo de pacientes con factores de riesgo para aterosclerosis e hiperhomocisteinemia, el tratamiento con Ácido Fólico produjo una significativa reducción del valor de la homocisteína plasmática. No existieron relaciones estadísticamente significativas entre los resultados del tratamiento y los distintos tipos de factores de riesgo cardiovascular asociados. |
